internos residentes medicos: COMO RECONOCES UN SINDROME METABOLICO?

internos residentes medicos: COMO RECONOCES UN SINDROME METABOLICO?: "como identificas un sindrome metabolico? si encuentras el colesterol bueno HDL bajo y los trigliceridos altos. Basta QUE LOS TRGLICERIDOS e..."

un caso de cetoacidosis del Casimiro

paciente ingresa por cetoacidosis, cuadro de dolor abdominal intenso nauseas vomitos  glicemia de 560 mg/dl ;AGA ph 7.02  Po2 70 PC02 35  HCO3  9 , saturacion O2 90

Rx de torax no neumonia, no cardiomegalia  EKG sin cambios agudos de isquemia, examen de orina con criterios de infeccion urinaria, nitritos mas de 100 leucocitos por campo, piuria, bacteriuria.Ecografia abdominal normal, evaluacion de cirujia: Descarta  abdomen agudo quirurgico.

Se inicia tratamiento farmacologico con insulina en bolos ev y subcutaneos e infusion de insulina a razon de 0.1 u/kg/h (100 u de insulina cristalina en 100 de dx5%), hemoglucotex cada 2 horas aga cada 4 horas infusion de cloruro 0.9% a razon de 500 cc/hora electrolitos cada 2 horas.

A las 7 horas de evolucion HG 80 AGA ph 7.19 HCO3 18 , el clinico decide suspender la infusion de insulina, y iniciar una infusion de dextroza5% con electrolitos.

Que comentario le merece la actitud terapeutica del clinico?

 

Mallampati

La escala Mallampati contempla cuatro grados diferentes, los cuales indican las estructuras anatómicas que se alcanzan a visualizar al pedir al paciente que abra la boca y protruya la lengua sin producir fonación.

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Clase I: paladar blando, fauces, úvula y pilares del paladar

Clase II: paladar blando, fauces, úvula

Clase III: paladar blando y base de la úvula

Clase IV: paladar duro

Anomalia de Ebstein

 defecto congenito infrecuente , menos del 1% de las cardiopatias congenitas. Caracterizado por grados variables de displasia y y desplazamiento apical de las valvas septal y mural (posterior), de la valvula tricuspide. La valva anterior a menudo es malformada y excesivamente larga y puede estar adherida a la pared libre dekl ventriculo derecho.El desplazamiento de las valvas tricuspideas resulta en atrializacion de la porcion de entrada del ventriculo derecho.El restante ventriculo o funcional , el del tracto de salida y apical puede ser bastante pequeno  resultando en la grados variables de presentacion clinica. Hay grados variables de insuficiencia tricuspidea y estenosis tricupsidea es rara.

Hay  incidencia aumentada  en hijos de madres tratadas con litio en en el primer trimestre.

El defecto asociado mas comun es CIA tipo ostium secundum. o el foramen  ovale patente.el cual esta presente en mas del 50% de pacientes. Tambien defecto septal auriculo ventricular, tetralogia de Fallot transpocision corregida de los grandes vasos.

La pobre compliance del ventriculo derecho y la elevada presion de la auricula derecha producen un shunt de derecha a izquierda atraves del defecto septal. Pueden tener  algun grado de obstruccion del tracto de salida del ventriculo derecho. Sindrome de WPK es visto comunmente en la anomalia de Ebstein y a menudo asociado con vias multiples. Del lado derechodebido a discontinuidad del cuerpo fibroso central asociado a desplazamiento de las valvas.

El espectro clinico varia de enfermedad severa presentandose en la infancia o intrautero a un incidental hallasgo en la septima u octava decada de la vida.

El examen muestra grados variables de cianosis. Un soplo suave de regurgitacion tricuspidea siempre esta presente, un soplo mesodiastolico se puede escuchar.

El caracteristico galope triple o cuadruple es producido por desdoblamiento del  S1 amplio desdoblamiento del S2 y las presencia de S3 y S4.

Sindrome Scimitar

Drenaje anomalo de las venas pulmonares en  vena cava inferior dando apariencia en  radiografia de torax de scimitar o espada turca. Hay usualamente hipoplasia de  arteria pulmonar derecha y de pulmon derecho con una arteria sistemica aberrante que nace de aorta atoracica supliendo parte del pulmon derecho .

Fibrilacion auricular

Fisiopatologia

ultimamente la teoria de un foco  primario gatillo en las venas pulmonares es la mas aceptada lo cual no excluye que otros mecanismos puede intervenir com o el de la teoria de las ondas pequenas multiples. Multiples ondas pequenas que circulan al azar alrededor de tejido de variable refractariedad.

La teoria del  origen focal es importante porque de aislarse este foco se  puede terminar con la fibrilacion auricular.

Las venas p\ulmonares parecen ser el sitio mas frecuente de este foco automatico pero otros focos han sido encontrados a traves del atrio.

El musculo cardiaco en las venas pulmonares parecen tener propiedades electrivas activas parecidas al musculo atrial pero no identicas.

Heterogenicidad  de la conduccion electriova alrededor de las venas pulmonares es teorizado para promover la rentrada y sostener la fibrilacion.

Asi gatillo en venas pulmonares puede proveer el evento inicial pero heterogenicidad en la conducion en las venas pulmonares puede proveer el sustento para mantener la fibrilacion en muchos pafientes con finrilacion auricular.

sindrome de Bartter

En 1962 Frederick Bartter observo que habia una asociacion entre hiperplasia del aparto yuxtaglomerular con hiperaldosteronismo y alkalosis metabolica hipercloremica.

Con la PCR y el analisis genetico molecular en los 80 se ha visto que es una sola enfermedad pero con varias anormalidades en cuatro transportadores en dos sitios diferentes c on iguales consecuencias fisiopatologicas.

Es basicamente un defecto tubular.

Tanto el sindrome De Bartter como el de Gitelman son son desordenes  perdedoras de sal ya que el sodio no puefde ser reabsorvido en el rama ascendente del asa de Henle como en el tubulo contorneado distal dependiendo en donde sea la mutacion.

El cloro es pasivamente absorbido en el tubulo contorneado proximal pero activamente en la rama ascendente de Asa de Henle y el tubulo distal. Falla para reabsorver cloro resulta en falla para reabsorver cloro.\ y lleva a excesiva liberacion de sodio y cloro a los tubulos distales con perdida de sal y agua.

Exvesiva libercacion  de sodio a los tubulos distales incrementa la reabsorcion de sodio tubular distal y el intercambio por el electricamente equivalente ion K e H. Esto promueve la hipokalemia mientras que la inadecuada reabsorcion de cloro  promueve el inadecuado intercambio de cloro por bibarbonato y la excesiva retencion de bibarbonato lleva a la alkalosis metabolica.